Rehabilitacion Cardiopulmonar

Alteraciones Vasculares Periféricas

Qué es?

Según Khan, menciona que la enfermedad arterial periférica (EAP) es un síndrome aterotrombótico de la aorta abdominal y arterias de los miembros inferiores, que se caracteriza por engrosamiento, pérdida de la elasticidad y oclusión de la pared arterial; la cual se constituye como una importante manifestación de la arteriosclerosis sistémica.

 

Enfermedad Vascular Periférica

Presenta una dificultad para el retorno venoso hacia el corazón. Es decir, es el desequilibrio que se establece a nivel de la microcirculación entre unos factores que favorecen el retorno (centrípetos) y otros factores que lo dificultan (centrífugos). Cuando esto ocurre en las extremidades inferiores, se dificulta la reabsorción normal de los fluidos perivasculares, produciéndose un acúmulo de agua, iones, en el espacio intersticial que rodea los capilares y linfáticos. Este fenómeno se conoce como edema, impidiendo el normal intercambio de oxígeno, agua, iones, glucosa, necesarios para la oxigenación celular de los tejidos subyacentes. Dicho fenómeno se acentúa en el sedentarismo y el ortostatismo. Por lo tanto, la sintomatología de la IVC es la producida por la incapacidad del sistema venoso de responder a un aumento de la demanda.

• Las enfermedades de las arterias pueden ocasionar  

·         Obstrucciones arteriales

·         Aneurismas aórticos

·         Enfermedad de Buerger

·        Fenómeno de Raynaud

• Las enfermedades de las venas pueden ocasionar

·         Coágulos sanguíneos venosos

·         Embolia pulmonar

·         Flebitis

·       Várices

Video de Enfermedad Arterial Periferica Médicos Mira la Vida

Fisiopatología 

• La insuficiencia arterial periférica al conjunto de cuadros sindrómicos, agudos o crónicos, generalmente derivados de la presencia de una enfermedad arterial oclusiva que condiciona un insuficiente flujo sanguíneo a las extremidades. En la gran mayoría de las ocasiones, el proceso patológico subyacente es la enfermedad arteriosclerótica.

El grado de afectación clínica dependerá de dos factores: la evolución cronológica del proceso (agudo o crónico) y la localización y la extensión de la enfermedad (afectación de uno o varios sectores):

• Evolución cronológica: El mecanismo fisiopatológico por el que se desarrolla la insuficiencia arterial se basa en la presencia de estenosis arteriales que progresan en su historia natural hasta provocar una oclusión arterial completa.

• Extensión de la enfermedad:

• La manifestación clínica de la EAP dependerá de manera decisiva del número de territorios afectados.
• Es frecuente que los sujetos con una vida sedentaria y afectación arterial en una única zona estén asintomáticos .
• El lado contrario del espectro estaría formado por los individuos que presentan una enfermedad en varias localizaciones, en los que es frecuente la isquemia crítica

Causas

• Acumulación de placa en el interior de las arterias. Esta acumulación también se conoce como "endurecimiento" de las arterias. Cuando eso sucede, hay menos espacio para que fluya la sangre. Esto significa que los músculos y otros tejidos en la parte inferior del cuerpo no reciben suficiente sangre.
• El proceso de acumulación de placa ocurre generalmente al mismo tiempo en todo el cuerpo. Si endurecimiento de las arterias en las piernas, muy probablemente lo tendrá en las arterias del corazón y del cerebro. Esto aumenta las probabilidades de tener un ataque al corazón o un ataque cerebral.
• Se tiene más probabilidades de tener EAP si: fuma o tiene niveles altos de colesterol, presión arterial alta, diabetes o antecedentes familiares de EAP.

Etiología

La etiología es desconocida, aunque la hipótesis más aceptada actualmente es la teoría inflamatoria como respuesta al depósito de lípidos en la pared arterial como la aterosclerosis (acumulacion de placa en el interior de las paredes de las arterias); dado que es la principal causa de isquemia en  miembros inferiores que los pacientes que la padecen el 95% y otras enfermedades más frecuentes como la enfermedad de Buerger, vasculitis de Takayasu y de Horton pueden presentarse con claudicación en miembros inferiores   según el Dr. España Gabriel.

Placa o Ateroma

Semiología: Signos y Síntomas 

• En la fase asintomática podemos encontrar signos que indican la presencia de la enfermedad, por ejemplo, la ausencia de un pulso, en la fase sintomática es el dolor el principal síntoma, manifestado en forma de claudicación intermitente o de reposo. 
• La claudicación intermitente, que suele ser el primer síntoma, se define como dolor muscular constrictivo en la extremidad, que aparece con la deambulación, y que obliga a detenerse, cediendo con el reposo y reapareciendo al continuar la marcha . Cuando la marcha implica mayor esfuerzo (ascender pendientes o subir escaleras), el dolor aparece de forma más precoz. 
• El dolor de reposo corresponde a la fase de isquemia crítica. A menudo es intolerable e incapacitante, suele aparecer por la noche o cuando el paciente adopta una posición en decúbito, de localización distal, generalmente en el pie, entorno a una úlcera o un dedo gangrenoso y se exacerba con el frío. 
• La presencia de edema intensifica la isquemia y el dolor. Con la formación de úlceras, el dolor puede remitir parcialmente, aunque empeorará si existe sobreinfección o inflamación local. Respecto al desarrollo de gangrena, el dolor aumenta inicialmente para disminuir o desaparecer cuando está plenamente establecida. 

Valoración Médica (Medios de Diagnosticos)

Su objetivo es confirmar la existencia de lesiones, su localización, repercusión hemodinámica, valoración de otras lesiones más proximales así como el estado del lecho arterial distal. Disponemos de diversas técnicas:

– Doppler continuo y pulsado, que nos aportarán información sobre la presencia o ausencia de flujo y características hemodinámicas del mismo (laminar, turbulento, velocidad de flujo, resistencias distales,...) en cada uno de los vasos de las extremidades

– Eco-Doppler, que aporta información morfológica (calcificaciones de la pared arterial, placas de ateroma, ulceraciones, trombos intraluminales) y sobre las alteraciones hemodinámicas.

– Presiones segmentarias, que nos permiten determinar la presión de la sangre en cada sector de la extremidad (muslo, pierna y tobillo) correlacionándolas entre sí con la extremidad contralateral y con la presión en antebrazo (considerada como normal)

Doppler

El tratamiento de la enfermedad vascular o arterial periferica tienes dos objetivos principales: Controlar los síntomas y detener el avance de la enfermedad para disminuir el riesgo de ataque cardíaco, derrame y otras complicaciones.

• Medicamentos para mejorar el flujo sanguíneo, como agentes antiplaquetarios (anticoagulantes) y medicamentos para relajar las paredes de los vasos sanguíneos
• Angioplastias: se usa un catéter (tubo hueco y largo) para crear una abertura más grande en una arteria a fin de aumentar el flujo sanguíneo. La angioplastia puede realizarse en muchas de las arterias del cuerpo. Existen varios tipos de angioplastias, con inclusión de:
• Angioplastia con globo (se infla un pequeño globo dentro de la arteria bloqueada para abrir el área bloqueada)

• Aterectomía (el área bloqueada dentro de la arteria se "corta" con un dispositivo minúsculo en el extremo de un catéter)

• Angioplastia láser (e utiliza un láser para "evaporar" la obstrucción en la arteria) Estent (se expande un minúsculo espiral se dentro de la arteria obstruida para abrir el área bloqueada y se deja en el lugar para mantener abierta la arteria)

• Cirugía vascular: se coloca una derivación (bypass) hecha con un vaso sanguíneo de otra parte del cuerpo o un tubo de material sintético en la zona obstruida o estrecha de la arteria para redirigir el flujo sanguíneo.

Valoración de Fisioterapia Guía APTA

1.   DOMINIO CARDIOVASCULAR-PULMONAR.

1.1   Categoría Circulación.

·         Oximetría de pulso.

·         Saturación de O_2: >90%.

·         Frecuencia cardiaca (FC): 65-100 ppm.

·         Test de Allen.

 Se utiliza para comprobar la circulación lateral de las arterias cubital y                     radial. Para que se determine una buena circulación esta debe regresar en <2 seg a toda la zona de la mano.

·         Llenado capilar.

Esta prueba se realiza en los lechos ungueales y se utiliza para vigilar la deshidratación y el flujo sanguíneo al tejido. Los valores son normales cuando el riego sanguíneo regresa en <2 seg.

·         Cianosis periférica.

Cianosis se refiere a la coloración azulada de la piel, labios, dedos y membranas mucosas.

ü  Análisis de gases arteriales y saturación de O₂ por oximetría de pulso. Los valores normales son de PaO₂=75-100 mm Hg y saturación de O₂= >90%.

ü  Conteo sanguíneo completo, esto ayuda a determinar anemia, policitemia o infección.

·         Presencia de telangiectasias.

Son pequeños vasos dilatados en la piel y suelen estar asociados con enfermedades vasculares periféricas.

·         Edema.

Hinchazón causada por acumulación de líquido en el espacio intersticial de los tejidos. Se evalúa con el signo de Fóvea, así:

ü  Grado 1: Leve 1-2 mm.

ü  Grado 2: Moderado 2-4 mm.

ü  Grado 3: Acentuado 6 mm.

ü  Grado 4: Profundo, amplio diámetro >6 mm.

·         Claudicación.

Es la detención de la marcha por dolor debido a que no llega suficiente energía a los músculos de los MMII. Se evalúa con la escala de Fontaine, así:

ü  Grados cuadro clínico:

      Grado I: Paciente asintomático o con síntomas inespecíficos.

      Grado II: Claudicación intermitente o isquemia de esfuerzo:

      Grado IIa: Claudicación intermitente no incapacitante (>150 m).

      Grado IIb: Claudicación intermitente incapacitante (<150 m).

      Grado III: Dolor en reposo.

      Grado IV: Isquemia grave con lesiones tróficas (ulceración y gangrena).

ü  Índice tobillo-brazo (T/B):

      Grado I: >0.75.

      Grado II: 0.41-0.75.

      Grado III: 0.26-0.40.

      Grado IV: <0.26.

2.   DOMINIO NEUROMUSCULAR.

2.1  Categoría de dolor.

·         Dolor.

Percepción sensorial localizada y subjetiva que puede ser intensa, molesta y desagradable que se siente en una parte del cuerpo. Para hacer la examinación objetiva del dolor se realizan las siguientes pruebas o escalas:

ü  EVA (Escala Análoga Visual).

Prueba sencilla en la que el paciente en una escala de 1-10 marca la intensidad el dolor. La escala inicia desde 0 siendo no dolor hasta 10 que es insoportable.

ü  Test de McGill.

ü  Origen.

ü  Percepción.

ü  Intensidad.

ü  Localización.

ü  Frecuencia.

ü  Limitación funcional.

ü  Periodicidad.

ü  Mecanismos de exacerbación.

ü  Mecanismos de disminución.

ü  Síntomas asociados.

ü  Causa.

3.   DOMINIO INTEGUMENTARIO.

3.1   Categoría integridad tegumentaria.

·         Propiedades tróficas.

ü  Hidratación.

ü  Coloración.

ü  Integridad.

ü  Textura.

·         Propiedades mecánicas.

ü  Flexibilidad.

ü  Extensibilidad.

ü  Resistencia.

4.   DOMINIO MUSCULOESQUELETICO.

 4.1  Categoría de Marcha, locomoción y balance.

·         Marcha.

Análisis de movimientos: fases del ciclo, longitud de zancada, ancho de paso, Angulo de paso, longitud de paso. Esta categoría se evalúa con la escala de Tinetti que evalúa el riesgo de caídas en pacientes adultos mayores. A mayor puntuación mejor funcionamiento, la mayor puntuación para marcha es 12 para equilibrio 16. La suma de ambas puntuaciones da la puntuación para el riesgo de caídas, así:

ü  <19: Riesgo alto de caídas.

ü  19-24: riesgo de caídas.

4.2   Categoría función Motora.

·         Funcionalidad.

Conjunto de características que hacen a un ser practico y utilitario. Estas características se evalúan por medio de las siguientes escalas.

ü  Índice de Katz.

Se utiliza para evaluar la independencia de una persona en las actividades de la vida diaria. Se trata de 6 ítems a evaluar y si la actividad se realiza se califica como 1 de lo contrario será 0, los ítems a evaluar son:

      Bañarse.

      Alimentación.

      Vestir.

      Usar el inodoro.

      Control de esfínteres.

      Desplazamiento.

ü  Índice de Barthel.

Instrumento para detectar 10 actividades básicas de la vida diaria. Los valores oscilan entre 0 que significa completamente dependiente y 100 puntos completamente independiente. Las actividades a evaluar son:

      Comer.

      Lavarme.

      Vestirse.

      Arreglarse.

      Deposición.

      Micción.

      Usar el retrete.

      Trasladarse.

      Deambular.

      Escalones.

Los valores son:

ü  Total <20

ü  Leve >60

ü  Grave 20-35

ü  Moderada 40-55

ü  Autónomo 100

4.3   Categoría de desempeño muscular.

Prueba de fuerza muscular manual.

La fuerza es la capacidad del musculo o grupo muscular para producir una fuerza máxima. Se califica por medio de la escala de Kendall, así:

Contra Gravedad	Sin Gravedad
5: Arco completo de movilidad contra gravedad máxima resistencia.	3-1/2 o 4/3 del  Arco completo de movilidad contra gravedad. Arco completo de movilidad sin gravedad con resistencia moderada.
4+: Arco completo de movilidad contra gravedad resistencia sostenida.	2+: Inicia movimiento contra gravedad. Arco completo de movilidad sin gravedad con resistencia ligera.
4: Arco completo de movilidad contra gravedad con resistencia.	2: Arco completo de movilidad sin gravedad.
4-: Arco completo de movilidad con resistencia mediana.	2-1/2 o 2/3 del arco de movilidad sin gravedad.
3+: Arco completo de movimiento contra gravedad con resistencia ligera.	1+: Inicia movimiento sin gravedad.
3: Arco completo de movimiento.	1: Contracción sostenida.
	0: Sin contracción.

Vídeo Exploración del Sistema Circulatorio Periférico