Rehabilitacion Cardiopulmonar

Alteraciones Vasculares Periféricas

Qué es?

Según Khan, menciona que la enfermedad arterial periférica (EAP) es un síndrome aterotrombótico de la aorta abdominal y arterias de los miembros inferiores, que se caracteriza por engrosamiento, pérdida de la elasticidad y oclusión de la pared arterial; la cual se constituye como una importante manifestación de la arteriosclerosis sistémica.

 

Enfermedad Vascular Periférica

Presenta una dificultad para el retorno venoso hacia el corazón. Es decir, es el desequilibrio que se establece a nivel de la microcirculación entre unos factores que favorecen el retorno (centrípetos) y otros factores que lo dificultan (centrífugos). Cuando esto ocurre en las extremidades inferiores, se dificulta la reabsorción normal de los fluidos perivasculares, produciéndose un acúmulo de agua, iones, en el espacio intersticial que rodea los capilares y linfáticos. Este fenómeno se conoce como edema, impidiendo el normal intercambio de oxígeno, agua, iones, glucosa, necesarios para la oxigenación celular de los tejidos subyacentes. Dicho fenómeno se acentúa en el sedentarismo y el ortostatismo. Por lo tanto, la sintomatología de la IVC es la producida por la incapacidad del sistema venoso de responder a un aumento de la demanda.

• Las enfermedades de las arterias pueden ocasionar  

·         Obstrucciones arteriales

·         Aneurismas aórticos

·         Enfermedad de Buerger

·        Fenómeno de Raynaud

• Las enfermedades de las venas pueden ocasionar

·         Coágulos sanguíneos venosos

·         Embolia pulmonar

·         Flebitis

·       Várices

Video de Enfermedad Arterial Periferica Médicos Mira la Vida

Fisiopatología 

• La insuficiencia arterial periférica al conjunto de cuadros sindrómicos, agudos o crónicos, generalmente derivados de la presencia de una enfermedad arterial oclusiva que condiciona un insuficiente flujo sanguíneo a las extremidades. En la gran mayoría de las ocasiones, el proceso patológico subyacente es la enfermedad arteriosclerótica.

El grado de afectación clínica dependerá de dos factores: la evolución cronológica del proceso (agudo o crónico) y la localización y la extensión de la enfermedad (afectación de uno o varios sectores):

• Evolución cronológica: El mecanismo fisiopatológico por el que se desarrolla la insuficiencia arterial se basa en la presencia de estenosis arteriales que progresan en su historia natural hasta provocar una oclusión arterial completa.

• Extensión de la enfermedad:

• La manifestación clínica de la EAP dependerá de manera decisiva del número de territorios afectados.
• Es frecuente que los sujetos con una vida sedentaria y afectación arterial en una única zona estén asintomáticos .
• El lado contrario del espectro estaría formado por los individuos que presentan una enfermedad en varias localizaciones, en los que es frecuente la isquemia crítica

Causas

• Acumulación de placa en el interior de las arterias. Esta acumulación también se conoce como "endurecimiento" de las arterias. Cuando eso sucede, hay menos espacio para que fluya la sangre. Esto significa que los músculos y otros tejidos en la parte inferior del cuerpo no reciben suficiente sangre.
• El proceso de acumulación de placa ocurre generalmente al mismo tiempo en todo el cuerpo. Si endurecimiento de las arterias en las piernas, muy probablemente lo tendrá en las arterias del corazón y del cerebro. Esto aumenta las probabilidades de tener un ataque al corazón o un ataque cerebral.
• Se tiene más probabilidades de tener EAP si: fuma o tiene niveles altos de colesterol, presión arterial alta, diabetes o antecedentes familiares de EAP.

Etiología

La etiología es desconocida, aunque la hipótesis más aceptada actualmente es la teoría inflamatoria como respuesta al depósito de lípidos en la pared arterial como la aterosclerosis (acumulacion de placa en el interior de las paredes de las arterias); dado que es la principal causa de isquemia en  miembros inferiores que los pacientes que la padecen el 95% y otras enfermedades más frecuentes como la enfermedad de Buerger, vasculitis de Takayasu y de Horton pueden presentarse con claudicación en miembros inferiores   según el Dr. España Gabriel.

Placa o Ateroma

Semiología: Signos y Síntomas 

• En la fase asintomática podemos encontrar signos que indican la presencia de la enfermedad, por ejemplo, la ausencia de un pulso, en la fase sintomática es el dolor el principal síntoma, manifestado en forma de claudicación intermitente o de reposo. 
• La claudicación intermitente, que suele ser el primer síntoma, se define como dolor muscular constrictivo en la extremidad, que aparece con la deambulación, y que obliga a detenerse, cediendo con el reposo y reapareciendo al continuar la marcha . Cuando la marcha implica mayor esfuerzo (ascender pendientes o subir escaleras), el dolor aparece de forma más precoz. 
• El dolor de reposo corresponde a la fase de isquemia crítica. A menudo es intolerable e incapacitante, suele aparecer por la noche o cuando el paciente adopta una posición en decúbito, de localización distal, generalmente en el pie, entorno a una úlcera o un dedo gangrenoso y se exacerba con el frío. 
• La presencia de edema intensifica la isquemia y el dolor. Con la formación de úlceras, el dolor puede remitir parcialmente, aunque empeorará si existe sobreinfección o inflamación local. Respecto al desarrollo de gangrena, el dolor aumenta inicialmente para disminuir o desaparecer cuando está plenamente establecida. 

Valoración Médica (Medios de Diagnosticos)

Su objetivo es confirmar la existencia de lesiones, su localización, repercusión hemodinámica, valoración de otras lesiones más proximales así como el estado del lecho arterial distal. Disponemos de diversas técnicas:

– Doppler continuo y pulsado, que nos aportarán información sobre la presencia o ausencia de flujo y características hemodinámicas del mismo (laminar, turbulento, velocidad de flujo, resistencias distales,...) en cada uno de los vasos de las extremidades

– Eco-Doppler, que aporta información morfológica (calcificaciones de la pared arterial, placas de ateroma, ulceraciones, trombos intraluminales) y sobre las alteraciones hemodinámicas.

– Presiones segmentarias, que nos permiten determinar la presión de la sangre en cada sector de la extremidad (muslo, pierna y tobillo) correlacionándolas entre sí con la extremidad contralateral y con la presión en antebrazo (considerada como normal)

Doppler

El tratamiento de la enfermedad vascular o arterial periferica tienes dos objetivos principales: Controlar los síntomas y detener el avance de la enfermedad para disminuir el riesgo de ataque cardíaco, derrame y otras complicaciones.

• Medicamentos para mejorar el flujo sanguíneo, como agentes antiplaquetarios (anticoagulantes) y medicamentos para relajar las paredes de los vasos sanguíneos
• Angioplastias: se usa un catéter (tubo hueco y largo) para crear una abertura más grande en una arteria a fin de aumentar el flujo sanguíneo. La angioplastia puede realizarse en muchas de las arterias del cuerpo. Existen varios tipos de angioplastias, con inclusión de:
• Angioplastia con globo (se infla un pequeño globo dentro de la arteria bloqueada para abrir el área bloqueada)

• Aterectomía (el área bloqueada dentro de la arteria se "corta" con un dispositivo minúsculo en el extremo de un catéter)

• Angioplastia láser (e utiliza un láser para "evaporar" la obstrucción en la arteria) Estent (se expande un minúsculo espiral se dentro de la arteria obstruida para abrir el área bloqueada y se deja en el lugar para mantener abierta la arteria)

• Cirugía vascular: se coloca una derivación (bypass) hecha con un vaso sanguíneo de otra parte del cuerpo o un tubo de material sintético en la zona obstruida o estrecha de la arteria para redirigir el flujo sanguíneo.

Valoración de Fisioterapia Guía APTA

1.   DOMINIO CARDIOVASCULAR-PULMONAR.

1.1   Categoría Circulación.

·         Oximetría de pulso.

·         Saturación de O_2: >90%.

·         Frecuencia cardiaca (FC): 65-100 ppm.

·         Test de Allen.

 Se utiliza para comprobar la circulación lateral de las arterias cubital y                     radial. Para que se determine una buena circulación esta debe regresar en <2 seg a toda la zona de la mano.

·         Llenado capilar.

Esta prueba se realiza en los lechos ungueales y se utiliza para vigilar la deshidratación y el flujo sanguíneo al tejido. Los valores son normales cuando el riego sanguíneo regresa en <2 seg.

·         Cianosis periférica.

Cianosis se refiere a la coloración azulada de la piel, labios, dedos y membranas mucosas.

ü  Análisis de gases arteriales y saturación de O₂ por oximetría de pulso. Los valores normales son de PaO₂=75-100 mm Hg y saturación de O₂= >90%.

ü  Conteo sanguíneo completo, esto ayuda a determinar anemia, policitemia o infección.

·         Presencia de telangiectasias.

Son pequeños vasos dilatados en la piel y suelen estar asociados con enfermedades vasculares periféricas.

·         Edema.

Hinchazón causada por acumulación de líquido en el espacio intersticial de los tejidos. Se evalúa con el signo de Fóvea, así:

ü  Grado 1: Leve 1-2 mm.

ü  Grado 2: Moderado 2-4 mm.

ü  Grado 3: Acentuado 6 mm.

ü  Grado 4: Profundo, amplio diámetro >6 mm.

·         Claudicación.

Es la detención de la marcha por dolor debido a que no llega suficiente energía a los músculos de los MMII. Se evalúa con la escala de Fontaine, así:

ü  Grados cuadro clínico:

      Grado I: Paciente asintomático o con síntomas inespecíficos.

      Grado II: Claudicación intermitente o isquemia de esfuerzo:

      Grado IIa: Claudicación intermitente no incapacitante (>150 m).

      Grado IIb: Claudicación intermitente incapacitante (<150 m).

      Grado III: Dolor en reposo.

      Grado IV: Isquemia grave con lesiones tróficas (ulceración y gangrena).

ü  Índice tobillo-brazo (T/B):

      Grado I: >0.75.

      Grado II: 0.41-0.75.

      Grado III: 0.26-0.40.

      Grado IV: <0.26.

2.   DOMINIO NEUROMUSCULAR.

2.1  Categoría de dolor.

·         Dolor.

Percepción sensorial localizada y subjetiva que puede ser intensa, molesta y desagradable que se siente en una parte del cuerpo. Para hacer la examinación objetiva del dolor se realizan las siguientes pruebas o escalas:

ü  EVA (Escala Análoga Visual).

Prueba sencilla en la que el paciente en una escala de 1-10 marca la intensidad el dolor. La escala inicia desde 0 siendo no dolor hasta 10 que es insoportable.

ü  Test de McGill.

ü  Origen.

ü  Percepción.

ü  Intensidad.

ü  Localización.

ü  Frecuencia.

ü  Limitación funcional.

ü  Periodicidad.

ü  Mecanismos de exacerbación.

ü  Mecanismos de disminución.

ü  Síntomas asociados.

ü  Causa.

3.   DOMINIO INTEGUMENTARIO.

3.1   Categoría integridad tegumentaria.

·         Propiedades tróficas.

ü  Hidratación.

ü  Coloración.

ü  Integridad.

ü  Textura.

·         Propiedades mecánicas.

ü  Flexibilidad.

ü  Extensibilidad.

ü  Resistencia.

4.   DOMINIO MUSCULOESQUELETICO.

 4.1  Categoría de Marcha, locomoción y balance.

·         Marcha.

Análisis de movimientos: fases del ciclo, longitud de zancada, ancho de paso, Angulo de paso, longitud de paso. Esta categoría se evalúa con la escala de Tinetti que evalúa el riesgo de caídas en pacientes adultos mayores. A mayor puntuación mejor funcionamiento, la mayor puntuación para marcha es 12 para equilibrio 16. La suma de ambas puntuaciones da la puntuación para el riesgo de caídas, así:

ü  <19: Riesgo alto de caídas.

ü  19-24: riesgo de caídas.

4.2   Categoría función Motora.

·         Funcionalidad.

Conjunto de características que hacen a un ser practico y utilitario. Estas características se evalúan por medio de las siguientes escalas.

ü  Índice de Katz.

Se utiliza para evaluar la independencia de una persona en las actividades de la vida diaria. Se trata de 6 ítems a evaluar y si la actividad se realiza se califica como 1 de lo contrario será 0, los ítems a evaluar son:

      Bañarse.

      Alimentación.

      Vestir.

      Usar el inodoro.

      Control de esfínteres.

      Desplazamiento.

ü  Índice de Barthel.

Instrumento para detectar 10 actividades básicas de la vida diaria. Los valores oscilan entre 0 que significa completamente dependiente y 100 puntos completamente independiente. Las actividades a evaluar son:

      Comer.

      Lavarme.

      Vestirse.

      Arreglarse.

      Deposición.

      Micción.

      Usar el retrete.

      Trasladarse.

      Deambular.

      Escalones.

Los valores son:

ü  Total <20

ü  Leve >60

ü  Grave 20-35

ü  Moderada 40-55

ü  Autónomo 100

4.3   Categoría de desempeño muscular.

Prueba de fuerza muscular manual.

La fuerza es la capacidad del musculo o grupo muscular para producir una fuerza máxima. Se califica por medio de la escala de Kendall, así:

Contra Gravedad	Sin Gravedad
5: Arco completo de movilidad contra gravedad máxima resistencia.	3-1/2 o 4/3 del  Arco completo de movilidad contra gravedad. Arco completo de movilidad sin gravedad con resistencia moderada.
4+: Arco completo de movilidad contra gravedad resistencia sostenida.	2+: Inicia movimiento contra gravedad. Arco completo de movilidad sin gravedad con resistencia ligera.
4: Arco completo de movilidad contra gravedad con resistencia.	2: Arco completo de movilidad sin gravedad.
4-: Arco completo de movilidad con resistencia mediana.	2-1/2 o 2/3 del arco de movilidad sin gravedad.
3+: Arco completo de movimiento contra gravedad con resistencia ligera.	1+: Inicia movimiento sin gravedad.
3: Arco completo de movimiento.	1: Contracción sostenida.
	0: Sin contracción.

Vídeo Exploración del Sistema Circulatorio Periférico

Programa de Rehabilitación en Paciente Crítico

La rehabilitación cardíaca es el conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas una condición física, mental y social óptima que les permita ocupar por sus propios medio un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad.

Programa de Rehabilitación en Enfermedad Vascular Periferica.

 

El  hallazgo de la claudicación intermitente en un paciente no debe ser considerado como un síntoma aislado, sino más bien como un sistémico enfermedad que se manifiesta en las extremidades inferiores y ha impactado el sistema músculo-esquelético, y que estos pacientes probablemente tener otros riesgos de ECV, no necesariamente relacionados con este síntoma. De hecho, 5% -10% de los pacientes tendrán un cardiovascular no mortal caso, dentro de 5 años.

Retos y objetivos

En el momento de la admisión al servicio debe:

• Evaluar al paciente a conocer  su historial médico: la presencia de factores de riesgo de ECV, la convivencia de enfermedad arterial coronaria, la medicación habitual, etc .

• Llevar a cabo o  solicitar una prueba de esfuerzo en la cinta con el objetivo de identificar:

a) El umbral para la aparición del dolor isquémico en las extremidades;

b) La respuesta hemodinámica periférica de ejercer.

c) La coexistencia de enfermedad arterial coronaria.

Es importante repetir esta prueba para evaluar al paciente de mejora. Al mismo tiempo, los cuestionarios para evaluar calidad de vida y percepción del dolor se puede aplicar en el momento de la admisión de rehabilitación y después de su finalización, En general, 75% de los individuos presentan una mejora en la claudicación intermitente con el ejercicio combinado con vasodilatadores periféricos y fármacos antiplaquetarios, mientras que el restante 25% presentan un empeoramiento de su condición, de éstos, 5% requieren intervención vascular y 2% se someten.

Objetivos:

Captar la mayor cantidad posible de personas con factores de riesgo y a cardiópatas para incluirlos en el programa de rehabilitación cardiaca.

Parámetros importantes:  

•  los ejercicios deben ser solo una parte del programa.
•  Los aspectos psicológicos, emocionales, personales, etc. desempeñan un papel muy importante en el éxito del programa.
• Implementación racional del costo-beneficio y una correcta interpretación de los resultados. 

Indicaciones programa de rehabilitación cardiaca:

·  

•   Isquémica: antecedentes de infarto agudo de miocardio, angioplastia coronaria, cirugía de revascularización, angina de pecho (estable), cardiopatía silente.
•    Valvular: operados o no.
• ·         Insuficiencia cardíaca estable.
• ·          Portadores de marcapaso o cardiodesfibrilador implantado.
• ·         Trasplante cardíaco.
• ·          Arritmias cardíacas.
• ·         Otras cardiopatías: miocardiopatía hipertrófica, etcétera.
• ·         Enfermedad vascular periférica: claudicación intermitente de miembros inferiores.
•   Sujetos con múltiples factores de riesgo: hipertensión arterial controlada, diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo, dislipemias, etcétera.

Contraindicaciones del programa de rehabilitación cardiaca:

• ·          Infarto agudo de miocardio en su estadio precoz.
  ·          Angor inestable.
  ·         Valvulopatías graves, como estenosis aórtica severa sintomática.
  ·         Hipertensión arterial descompensada.
  ·         Insuficiencia cardíaca descompensada.
  ·         Arritmias ventriculares complejas, graves.
  ·         Endocarditis infecciosa, miocarditis, pericarditis.
  ·          Cardiopatías congénitas severas no corregidas, sintomáticas.
  ·         Trombo embolismo pulmonar y tromboflebitis.
  ·          Diabetes descompensada.
  ·          Aneurisma disecante de aorta.
  ·         Sospecha de lesión de tronco de coronaria izquierda.
  ·         Todo cuadro infeccioso agudo.

    Prescripción del ejercicio.

r            FRECUENCIA: La frecuencia es de 3 veces por semana.

             INTENSIDAD: Individual  progresiva dependiendo de la evolución del paciente y la patología.

            TIPO: Aeróbico.

           DURACIÓN: Aumentar paulatinamente iniciando con 30 minutos hasta llegar a una hora y media.

       PROGRESIÓN: La progresión se realiza de acuerdo a la percepción y tolerancia del paciente.      Inicialmente el gasto calórico inicia con 700 calorías y se aumenta progresivamente hasta llegar a 2000 calorías.

      DESARROLLO DE PROGRAMA  CARDIOVASCULAR  DE REHABILITACIÓN

   En la estratificación del riesgo de los pacientes refirió a un programa de rehabilitación cardiovasculares. Para evaluar los potenciales riesgos de complicaciones de ejercicio, los pacientes deben ser estratificados de acuerdo a la clasificación propuesto por la Asociación Americana de Cardiovascular y Rehabilitación Pulmonar,  los pacientes en la categoría de bajo riesgo pueden ser controlados utilizando electrocardiografía (ECG) o monitor de frecuencia cardíaca durante el primeros 6-18 sesiones, preferiblemente bajo supervisión clínica, una reducción gradual de la supervisión entre las sesiones 8 y 12.

       1.    Fase I precoz posevento.

      1.1.            Fase Ia precoz u hospitalaria.

v  Periodo agudo.

Duración: 1-2 semanas según evolución; luego reevaluación por cardiólogo tratante.

v  Periodo subagudo:

Duración variable: 1-2 semanas (no más allá de la sexta semana).

1.2.            Fase Ib de transición (durante la convalecencia).

Desde el alta hasta el comienzo de la fase II. Se establecen actividades tras el alta.

SESION 1	SESION 2	SESION 3
Ejercicios de movilización pasiva.	Cicloergometro.	Actividad deportiva recreativa.
Caminata en tapiz rodante.	Ejercicios de calistenia.	Hidroterapia.

    2.    Fase II activa o rehabilitación ambulatoria.

                  2.1.            Fase IIa ejercicios programados.

De la octava a la duodécima semana en adelante. Duración: de 6 a 12 meses. Ejercicios activos. Control de factores de riesgo.

2.2.            Fase IIb.

Reinserción laboral.

SESION 1	SESION 2	SESION 3
Charla de educación a cerca de los factores de riesgo.	Fortalecimiento con peso liviano de 3 series, 15 repeticiones.	Isométricos de MMSS y MMII.
Movilizaciones activas y activas resistidas.	Ejercicios de cadena cinética abierta y cerrada.	Rumba aeróbica dirigida.

         3.    Fase III Mantenimiento: fase alejada.

          

SESION 1	SESION 2	SESION 3
Natación.	Aeróbicos.	Caminata en tapiz rodante con intensidades moderadas.
Fortalecimiento de MMSS y MMII.	Baile.	Cicloergometro.

Conclusiones

•  Verificamos la importancia de la actividad física en pacientes con cuidado critico generando una reducción de riesgo coronario y el incremento de la expectativa de vida asociados a un ejercicio físico regular
•   Analizamos que uno de los factores principales a desarrollar patologías cardiacas es el sedentarismo considerado como elfhd factor de riesgo mayor a combatir
•    Conocimos que la actividad física no es costosa y la debemos llevar el mensaje de sus beneficios a toda la población, a todos los niveles de edad y condiciones socioeconómicas, personas sanas o enfermas, de ahí que el incremento de los adeptos se considera un importante logro de la salud pública
•   Identificamos que el ejercicio físico sigue siendo un factor de gran importancia, vital, para la salud y el bienestar del hombre y de una necesidad social.
• Analizamos que la rehabilitación en las enfermedades cardiovasculares reduce el numero de mortalidad, disminuye las hospitalizaciones y mejora los síntomas y la calidad de vida
• Observamos que una actitud favorable hacia la rehabilitación será facilitar la modificación de las rutinas diarias
•   Identificamos que la falta de ejercicio y la mala alimentación son hábitos de un cambio en el perfil cardiovascular de la población, lo que implica una aparición más temprana de las manifestaciones clínicas de las enfermedades cardiovasculares y el aumento de la prevalencia de factores de riesgo, tales como la inactividad física y el sobrepeso

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